一、前言“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗”专家共识于2009年10月公布以来,深受欢迎。为满足广大临床医务工作者和患者之需,2011年9月编写组经协商,除更新“共识”外,还增加以下内容:毛细胞型星形胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤(DNET)、节细胞瘤、节细胞胶质瘤、WHO II级胶质瘤(如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等)、WHO III级、IV级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等。本次编写者还包括神经病理专家、神经影像学专家和康复专家。编写仍保持编写“共识”的程序,即按循证医学五级分类,随机对照试验报告统一标准(CONSORT)以及临床指南评估系统(AGREE)程序,多人针对某一问题进行磋商,评估文献的证据质量,达成推荐级别。编写组经反复讨论和修改,制定《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》。二、概述胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤,主要有4种病理类型:星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和混合性胶质瘤。WHO中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为I ~IV级。低级别胶质瘤(LGG,WHO I~ II级)常见的有毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤和室管膜巨细胞星形细胞瘤等。此外还包括混合型胶质神经元肿瘤,如节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤等。近30年来,原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增。根据美国脑肿瘤注册中心统计,恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%。在恶性胶质瘤中,间变性星形细胞瘤(AA,WHO III级)和多形性胶质母细胞瘤(GBM,WHO IV级)最常见,其中GBM约占所有胶质瘤的50%。胶质瘤的具体发病机制尚不明了,目前确定的两个危险因素为暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合症相关的高外显率基因遗传突变。近年来,对TP53基因突变、P53蛋白表达和肿瘤干细胞的研究,是恶性胶质瘤发病机制研究的热点。目前,胶质瘤诊断主要依靠CT及MRI,一些新的MRI,如DTI、DWI、PWI、MRS、fMRI有助于提高诊断水平和判断预后。PET、SPECT有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。而最终,需通过肿瘤切除术或活检术明确病理学诊断。形态观察仍是病理诊断的基础,一些分子生物学标记物对确定分子亚型、个体化治疗及临床预后判断具有重要意义,如胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、异柠檬酸脱氢酶1(IDH1)基因、Ki-67抗原等(I级证据)。胶质瘤的治疗以手术切除为主,并结合放疗和化疗等。功能MRI、术中MRI、神经导航、皮层电刺激、术中唤醒麻醉等技术的应用有助于安全地、最大范围地切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制残余瘤细胞,延长生存期;分割外放射治疗已成为恶性胶质瘤的标准疗法。近年来多种剂量分割方法、多种放疗方式[三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)、间质内近距离放疗和立体定向外科等]以及新放疗设备的应用提高了放疗效果。替莫唑胺(TMZ)同步放疗联合辅助化疗已成为新诊断GBM的标准治疗方案。如何预知恶性胶质瘤对化疗药物的反应性,降低化疗抗性是化疗的治疗焦点。内源性O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)甲基化水平及染色体1p/19q杂合性缺失可分别作为GBM和少突胶质细胞瘤化疗反应及预后的预测因素。现今,神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定的进展,但胶质瘤的预后仍无显著改善。胶质瘤的治疗需要神经外科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作,采取个体化综合治疗,遵循循证医学证据(尽可能基于I级证据),优化和规范治疗方案,以期达到最大治疗效益,尽可能地延长患者无进展生存期,提高生存质量。三、影像学诊断强烈推荐胶质瘤的影像学诊断以MRI平扫加增强为主,CT为辅。MRI平扫加增强检查不仅可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变,避免不必要的手术,而且有助于胶质瘤分级、实时发现肿瘤术中移位,明确胶质瘤侵犯范围,帮助肿瘤立体定向活检区域选择,有利于胶质瘤的切除和预后评估。推荐MRI特殊功能检查、PET和SPECT用于鉴别诊断、术前评估、疗效评价和术后随访。不同胶质瘤的MRI平扫及增强扫描结果见表1。表1. 不同胶质瘤的MRI平扫及增强扫描结果。胶质瘤类型MRI平扫MRI增强毛细胞型星形细胞瘤肿瘤实性部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号;囊性部分呈T1WI低信号、T2WI及水抑制T2WI均为高信号。肿瘤实性部分呈明显不均匀强化;囊性部分无强化或延迟强化。毛细胞粘液型星形细胞瘤通常边界清楚,囊变少见,呈T1WI稍低信号或等信号、T2WI高信号。明显均匀强化。多形性黄色星形细胞瘤实性部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号;囊性部分呈T1WI低信号、T2WI高信号,水抑制T2WI呈低信号。实性部分及壁结节呈明显强化;囊性部分无强化,肿瘤邻近脑膜常可受累并明显强化,约70%可呈现“硬膜尾征”。星形细胞瘤WHO II级肿瘤呈边界不清的均匀信号肿块,有时甚至呈弥漫性浸润分布的异常信号,而无具体肿块,也可既有肿块又有弥漫性异常信号;T1WI稍低信号或等信号,T2WI稍高信号;囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号。通常无增强或仅有轻微不均匀增强。少突胶质细胞瘤WHO II级肿瘤信号常不均匀,实性肿瘤部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号,钙化在梯度回波T2WI呈明显不均匀低信号。约50%的肿瘤呈不均匀强化。室管膜瘤肿瘤信号欠均匀,呈T1WI等或稍低信号、T2WI稍高信号,囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号,钙化在梯度回波T2WI呈明显不均匀低信号。呈中等度不均匀强化。血管中心型胶质瘤边界清楚,呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号,并可见肿瘤延伸至邻近侧脑室旁。无强化。胚胎发育不良型神经上皮瘤肿瘤肿瘤呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号,肿瘤内常可见“小泡征”,呈多发T1WI低信号、T2WI高信号。通常无强化或轻微强化。节细胞胶质瘤囊实性节细胞胶质瘤表现为囊性病灶内见实性壁结节,囊性成分呈T1WI低信号、T2WI高信号,水抑制T2WI多为低信号,实性节细胞胶质瘤表现为T1WI稍低信号、T2WI稍高信号。可呈现不同程度强化。中央神经细胞瘤实性部分呈T1WI等信号、T2WI稍高信号,囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号,钙化呈T2WI低信号,梯度回波序列T2WI呈明显低信号呈中等度至明显强化。高级别胶质瘤通常为混杂信号病灶,T1WI为等信号或低信号,T2WI为不均匀高信号,肿瘤常沿白质纤维束扩散。呈结节状或不规则环状强化。肿瘤血管生成明显。胶质瘤病多无强化或轻微斑块样强化。髓母细胞瘤T1WI多为较均匀的低信号、T2WI为等信号或略高信号,边缘清晰,可有小部分囊变。大多数为明显均匀的强化,少数呈中等强化。PNETT1WI呈稍低信号,T2WI呈稍高信号,或T1WI、T2WI均呈混杂信号强度。可见肿瘤沿脑脊液扩散。不均一强化、不规则“印戒”样强化,偶见沿室管膜播散。四、病理诊断及分子生物学标记强烈推荐严格按照2007年第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》蓝皮书,对胶质瘤进行病理诊断和分级;为配合胶质瘤患者的治疗、疗效观察及判断预后,根据各级医院的实际情况,对胶质瘤进行选择性的分子生物学标记。LGG检测IDH1基因突变和染色体1p/19q杂合性缺失对临床预后判断具有重要意义。具有向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤及60%~70%少突胶质细胞瘤对GFAP呈阳性表达(I级证据)。少突胶质细胞特异性核转录因子(Olig2)对鉴别少突胶质细胞瘤及星形细胞来源的胶质瘤具有一定的参考价值。Ki-67增殖指数与肿瘤的分化程度、浸润或转移及预后有密切关系,是判断肿瘤预后的重要参考指标之一(I级证据)。神经元特异核蛋白(NeuN)对判断肿瘤中的神经元成份具有重要意义,主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。根据信号转导通路相关的分子生物学标记,可将髓母细胞瘤分成若干种分子亚型,如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。这种分类对于临床制定更优化的治疗方案及准确判断预后有重要意义(II级证据),但还有待于临床病理大样本量的进一步验证。强烈推荐胶质瘤分级的基本原则为以下已被广大神经病理医师所接受的7项(I级证据):瘤细胞密度;瘤细胞的多形性或非典型性,包括低分化和未分化成分;瘤细胞核的高度异形性或非典型性,出现多核和巨核;高度的核分裂活性;血管内皮细胞增生(出现肾小球样血管增生);坏死(假栅状坏死)和Ki-67增殖指数升高。胶质瘤的病理诊断中,应获取最大程度的肿瘤组织标本,并由神经病理专科医师参与复检,有条件的医院可开展分子病理学检查,流程详见图1。五、手术治疗手术切除是胶质瘤首选治疗策略。强烈推荐以最大范围安全切除肿瘤为手术基本原则。推荐不能安全全切肿瘤者,可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检术,以明确肿瘤的组织病理学诊断。强烈推荐对于局限于脑叶的原发性高级别(WHO III~IV级)或低级别(WHO II级)恶性胶质瘤应争取最大范围安全切除肿瘤。基于胶质瘤膨胀性浸润性的生长方式及血供特点,推荐采用显微神经外科技术,以脑沟、脑回为边界,沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除,以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除,并明确组织病理学诊断。对于优势半球弥漫浸润性生长;病灶侵及双侧半球;老年患者(>65岁);术前神经功能状况较差(KPS<70),脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤,脑胶质瘤病,推荐酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检。肿瘤部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势。活检主要适用于邻近功能区皮质或位置深在而临床无法手术切除的病灶。活检主要包括立体定向(或导航下)活检和开颅手术活检。立体定向(或导航下)活检适用于位置更加深在的病灶,而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶。强烈推荐于手术后早期(<72 h)复查MRI,以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准,评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”;低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。在不具备复查MRI条件的单位,推荐于术后早期(<72 h)复查CT。影像导引外科新技术有助于实现最大范围安全切除恶性脑胶质瘤。推荐常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测技术(例如皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位)、术中MRI实时影像神经导航。可推荐荧光引导显微手术、术中B超影像实时定位、术前及术中DTI以明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系、术前及术中BOLD-fMRI判断肿瘤与功能皮层的关系。六、放射治疗强烈推荐采用6-10MV X线常规分割(1.8~2.0 Gy/次,5次/周)外照射;不推荐SRT和SBT作为术后初始的治疗方式;推荐3D-CRT或IMRT技术的应用;靶区勾画时需参考术前和术后的影像资料,以MR为主要依据,辅以fMRI、PET-CT等检查有助于靶区的确定,推荐有条件的单位开展CT/MR图像融合进行治疗计划设计。胶质瘤经放疗后,可能出现假性进展,特别是TMZ同步放化疗后假性进展的发生率增加,出现假性进展的时间提前,与复发、放射性坏死等鉴别困难,需特别关注。高级别胶质瘤[HGG,包括GBM、AA、间变少突细胞瘤(AO)和间变少突星形细胞瘤(AOA)]推荐术后尽早开始放疗。推荐肿瘤局部照射,标准剂量为60 Gy。GTV为MRI T1增强图像显示的术后残留肿瘤和(或)术腔。CTV1为GTV外扩2 cm,剂量46~50 Gy。CTV2为GTV外扩1 cm,剂量10~14 Gy。强烈推荐TMZ 75 mg/m2同步放化疗,并随后行6个周期的TMZ辅助化疗(参见GBM化疗)。大脑胶质瘤病推荐肿瘤局部照射,剂量50~60 Gy;或全脑照射,剂量40~45 Gy。GTV为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域。CTV为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域+外放2~3 cm。对于LGG,推荐对肿瘤完全切除者,若预后因素属低危者可定期观察;若预后因素属高危者应予早期放疗。推荐对术后有肿瘤残留者进行早期放疗。GTV为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域。CTV为GTV或/和术腔边缘外扩1~2 cm。强烈推荐LGG放疗的总剂量为45~54 Gy,分次剂量为1.8~2.0 Gy。对于室管膜瘤,推荐对手术全切者进行早期局部放疗或观察,部分切除或间变性室管膜瘤者术后需放疗;若脊髓MRI和CFS脱落细胞检查均阴性,应行肿瘤局部照射;若上述检查有一项阳性,应全脑全脊髓照射(CSI)。预防性CSI无显著获益。使用术前和术后影像来确定局部靶区,通常使用MRI的T1增强像或T2/FLAIR像。GTV为术前肿瘤侵犯的解剖区域和术后MRI信号异常区域。CTV为GTV外扩1~2 cm。推荐颅内肿瘤局部剂量54~59.4 Gy,全脑全脊髓剂量30~36 Gy,脊髓肿瘤局部剂量45 Gy,分次剂量均为1.8~2 Gy。髓母细胞瘤建议术后24~72 h做脑增强MRI,术后2~3周做脊髓增强MRI,脑积液细胞学检查应在术后2周以后。强烈推荐CSI+后颅凹加量照射(PF),照射分割剂量1.8 Gy/次。推荐3D-CRT、IMRT技术照射。小于3岁的幼儿,化疗占重要地位。七、化学治疗新诊断的GBM(WHO IV级):强烈推荐TMZ同步放疗联合辅助化疗:放疗的整个疗程应同步化疗,口服TMZ 75 mg/m2,疗程42天。放疗结束后4 周,辅助TMZ治疗,150 mg/m2,连续用药5天,28天为一个疗程,若耐受良好,则在以后化疗疗程中增至200 mg/m2,推荐辅助TMZ化疗6个疗程。根据中国实际国情,亦可使用ACNU(或其他烷化剂BCNU、CCNU)联合VM26:ACNU(或其他烷化剂BCNU、CCNU)90 mg/m2,D1,VM-26 60 mg/m2,D1-3,4~6 周1 周期,4~6 个疗程。新诊断的间变性胶质瘤(WHO III级):推荐放疗联合TMZ(同GBM)或亚硝脲类:PCV方案(洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱);亚硝脲类方案,如ACNU方案。儿童胶质瘤:LGG患儿推荐术后化疗,尤其是不能放疗的婴幼儿。长春新碱+卡铂、6-硫鸟嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱(TPCV方案)、低剂量顺铂+依托泊苷和TMZ用于儿童LGG;推荐PCV(长春新碱,CCNU,泼尼松龙)用于儿童HGG;推荐有条件的单位在儿童胶质瘤化疗前检测MGMT启动子区甲基化。髓母细胞瘤:一般风险(年龄>3岁;术后肿瘤残留<1.5 cm3;肿瘤局限在后颅凹而无远处转移;蛛网膜下腔无播散,无中枢外血源性转移及蛛网膜下腔转移者)儿童髓母细胞瘤推荐术后化疗,但不能替代放疗,不推荐放疗前后进行夹心法化疗;高风险(年龄≤3岁;术后肿瘤残留:≥1.5 cm3;有肿瘤远处播散和转移者)儿童髓母细胞瘤的化疗疗效尚不理想,没有证据支持夹心法化疗能能提高总体疗效;成人髓母细胞瘤推荐术后化疗,夹心法化疗能够提高总体治疗效果。<3岁髓母细胞瘤推荐术后单独化疗,大剂量冲击化疗可延缓或避免婴幼儿术后的放疗,手术全切且无转移的婴幼儿,单纯大剂量化疗可替代放疗并获得满意疗效。LGG:对全切者,无高危因素的可以观察;有高危因素的建议放疗或化疗。有残留者推荐放疗或化疗。推荐有条件的单位对LGG患者检测1p19q缺失,若联合缺失者可先化疗;推荐TMZ作为LGG辅助治疗的首选化疗药物。八、成人高级别复发胶质瘤与小儿髓母细胞瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤复发的治疗与随访复发肿瘤出现明显占位效应且一般状态良好的患者,首选手术,同时结合其他治疗;首次治疗中未行TMZ联合放化疗的患者,采用标准化的TMZ联合放化疗及辅助化疗方案(Stupp方案);放疗和TMZ均失败后,采用临床试验性治疗,即剂量-强度TMZ疗法、靶向分子抑制剂疗法、抗血管生成疗法、基因疗法、免疫疗法和脑内注射靶向免疫毒素等;不适合进行临床试验治疗或没有条件、途径接受临床试验治疗者,可采用贝伐珠单抗单药治疗或贝伐珠单抗联合另外第二种药物(如依立替康)。已放疗但仍进展的间变型少突胶质细胞瘤患者,选用PCV方案或TMZ;1p/19q位点缺失的少突细胞肿瘤对治疗的反应比较明显,提示此类患者治疗之前应明确1p/19q位点的缺失情况。不推荐卡氯芥为首选化疗方案。骨髓储备功能差或者对化疗耐受性差的患者,选择高精度放疗(如立体定向放射外科治疗)或贝伐珠单抗单药治疗。强烈推荐复查临床基本情况,包括全身情况、认知和精神心理状况、神经系统体征及体格检查、必要的辅助检查以及影像学复查。建议多领域专家参与,包括神经外科学、放疗和化疗、神经病学、影像学、精神心理学、护理学与康复治疗学等。评估肿瘤的控制情况首选MRI平扫(T1、T2(Flair)、DWI)及T1增强扫描,除非有禁忌(I级证据)。目前无高级别证据来确定随访的时间及间隔。高级别星形细胞瘤,常规随访间隔为1~3个月;低级别星形细胞瘤为3~6个月。应根据肿瘤的组织病理、切除程度和肿瘤残余情况、是否出现新症状、是否参加了临床试验、依从性和健康状态来个体化确定随访间隔。九、中枢神经系统胶质瘤的康复治疗中枢神经系统胶质瘤是恶性肿瘤,但早期发现并经临床处理的患者,也可回归家庭,延长寿命。康复治疗可有效地改善患者的生存质量,是非常必要和重要的。中枢神经系统胶质瘤所致中枢神经受损引起的功能障碍,建议采用国际上常用的功能评定手段、量表与技术进行评定。中枢神经系统胶质瘤所致中枢神经受损引起的功能障碍的康复治疗的方法为个体化方案的综合治疗,包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、康复工程、抗痉挛治疗、康复护理、营养支持、娱乐治疗、镇痛、心理治疗和中国传统医学治疗,并可配合相关的药物治疗等。
颅底肿瘤外科涉及神经外科、耳鼻喉科、头颈外科、口腔颌面外科等多学科(multidisciplinary),是一个跨学科的团队工作。对颅底肿瘤手术最早的探索可能起自垂体腺瘤手术。早在1893年,Caton和Paul在Horsley的建议下,第一次尝试做垂体手术。1907年, Schloffer第一次经鼻蝶切除垂体腺瘤,1909年,Cushing描述了他的第一次经鼻入路垂体腺瘤手术。1910年,Horsley经额入路做了10例垂体瘤手术。1914年,Cushing又描述了经唇-经蝶手术,同期维也纳的耳鼻喉科医师Oskar Hirsh应用类似入路切除垂体腺瘤,并于1952年发表了他425例手术结果,成功率为65%,致残率为5.4%。第一个前入路经颅面切除肿瘤的记录是Dandy,他于1941年经前颅窝入路切除眶肿瘤。具有标志性意义的一篇前颅底外科的文章是1954年联合经面经颅入路切除额窦肿瘤,由华盛顿的头颈肿瘤科医生Klopp与Smith和Williams合作完成。而真正揭开恶性肿瘤颅底外科历史的是Ketcham,他于1963年介绍了19例鼻腔及鼻窦恶性肿瘤患者经前颅面联合切除的经验,他所应用的前方开颅及Weber Fergusson暴露成为现代许多前颅窝入路的基础。之后,Tessier和Derome分别于1973年和1977年介绍了低位经额入路,在此基础上发展了许多更直接的入路,其中Raveh于1978报道应用扩大的前颅底入路可良好处理中线部位肿瘤。对于中颅窝及侧颅底区肿瘤外科的发展,Fisch功不可没,他和Gazi Yasargil创造了经颞下窝入路切除侵及中颅窝的肿瘤,在青少年鼻咽血管纤维瘤、颈静脉孔肿瘤的手术方面做了开创性的工作。在Fisch的基础上,出现了很多改良Fisch 入路,尤其值得提出的是Sekhar和Schramm,他们成立了第一个综合颅底外科中心,其改进的手术入路能够提供更广泛的暴露,可切除向颅外扩展的侵袭性前中颅底脑膜瘤以及侵及颅内的上呼吸道、消化道肿瘤。1965年,Dwight Parkinson发表了关于海绵窦的文章,在此基础上,Dolence, Kawase等多位学者进行了进一步研究,促进了海绵窦及中央颅底外科的发展。回顾历史,可见颅底外科从其发展之初就是一个团队工作。随着近40年来的发展,颅底肿瘤外科取得了长足的进步,主要表现在工具、技术、知识和理念四方面。工具的进步首推手术显微镜的应用,其之于颅底外科的意义不亚于无菌术和麻醉术对于外科的促进。手术显微镜最早在1921年被Nylen用于耳科手术,但经历了40多年的时间,才进入显微外科时代。20世纪初,Cushing用“手指分离”切除听神经瘤,死亡率高达20%。1941年,Dandy报道利用改良的Cushing枕下入路切除46例听神经瘤,大多数患者术后面神经功能丧失,他所描述的入路一直是显微镜应用之前听神经瘤的标准入路。1961年,耳鼻喉科医生House和神经外科医生Doyle用手术显微镜经中颅窝入路做了第一例听神经瘤手术,在耳鼻喉医师中普及了显微手术,Olivercrona和Harii则分别在神经外科和整形外科界普及了显微外科,这极大地促进了颅底外科的发展。1966年,Hardy将手术显微镜用于垂体腺瘤切除手术,揭开了垂体腺瘤手术新的一页。除显微镜外,内镜、超声吸引(CUSA)、双极、磨钻、摆锯以及各种颅底专用的显微手术器械等的发明及应用均在很大程度上促进了颅底肿瘤手术的进步。新工具的出现总是与相关技术的革新如影随形,如手术显微镜的出现带动了显微操作技术的发展,神经内镜的出现带动了内镜技术的发展,其他亦然。1、显微操作技术:伴随手术显微镜的广泛应用,各种显微操作技术逐步普及,欧美国家于90年代初期开始举办各种颅底外科培训班(skull base hand-on workshop),我国也在90年代末在北京、上海等城市举办这类学习班,培养了大批优秀颅底外科人才。2、内镜技术:内镜已成为颅底外科领域重要的工具,可单独或联合用于颅底肿瘤手术,目前单独应用内镜经鼻入路已能处理垂体腺瘤、鞍结节脑膜瘤、脊索瘤等颅底中线部位肿瘤。内镜切除向颅底侧方扩展的肿瘤,正处于解剖研究及初步临床试验阶段。此外可利用内镜经鼻腔、鼻窦等自然通道取活检,明确病变性质,为制定治疗策略及选择手术入路提供依据;还可用于随访,观察术后颅底愈合情况及有无脑脊液漏,早期查看肿瘤有无复发。随着内镜设备及技术的进步,内镜在颅底肿瘤外科实践中将发挥愈来愈大的作用。3、血管内介入技术:通过脑血管造影可以在术前了解肿瘤供血以及颈内动脉系统、椎动脉系统及颈外动脉系统之间的交通情况,对于供血丰富的颅底肿瘤可以在术前栓塞肿瘤的主要供血动脉,减少术中出血。尤其是阻断那些位置特殊,只能在肿瘤切除后期才能暴露的血管。在颅底肿瘤手术中球囊闭塞试验(balloon test occlusion,BTO)发挥着重要作用,可以评估患者对重要血管闭塞的耐受性,结合氙CT、SPECT等检查,可以增加其敏感性。4、神经电生理监测技术:目前可监测脑干听觉诱发电位、体感诱发电位、眼震图、术中脑电图等,Ⅱ至Ⅻ颅神经均可做到术中监测,提高手术安全性及肿瘤全切率。目前国内仅有几家大的神经外科中心开展了术中神经电生理监测,亟待进一步推广。5、颅底重建技术:颅底重建技术的发展极大地促进了颅底外科的发展,使得三四十年前无法手术的颅底肿瘤能够常规切除。尤其自Jacobsen等开创了微血管外科,带血管蒂游离皮瓣移植用于颅底重建,丰富了局部肌皮瓣,邻近带蒂肌皮瓣,人工硬膜、钛板等修补材料和方法。可靠的颅底重建可在颅内外结构间建立屏障,避免脑脊液漏及颅内感染;闭塞肿瘤切除后遗留的死腔;覆盖或隔开颈内动脉,预防肿瘤或感染侵蚀导致血管破裂;利于恢复颅面外形。颅底重建已经成为颅底外科的重要组成部分。6、血管重建技术:颅底肿瘤容易累及颈内动脉岩骨段及海绵窦段,若确需牺牲受侵血管,要尽量行血管重建。早在1969年Yarsargil就描述了颞浅动脉-大脑中动脉吻合术,之后Lougheed,Spetzler,Story,Miller,Fisch等描述了不同的血管重建技术,提高了颅底病变的手术疗效。目前可根据所需血管管径、流量的不同,选用大隐静脉、桡动脉、颞浅动脉等做血管搭桥,国内正在逐步开展中。7、影像技术:上世纪70年代CT的应用和80年代MRI的应用对颅底肿瘤诊治的推动作用毋庸置疑。而随着图像处理技术和计算机技术的结合和发展,虚拟现实(virtual reality)技术可以使我们得到三维、立体、互动的影像,详细了解肿瘤与其周围重要神经血管结构的关系,在虚拟现实环境中制定手术计划,优化手术入路,模拟手术操作。神经导航及术中开放MRI等技术能提供术中实时影像,指导手术操作。术中荧光造影或者数字减影血管造影(DSA)可提供血管通畅性等信息。这些影像技术的发展,提高了颅底肿瘤早期诊断率以及手术安全和效果。8、其他:立体定向放射外科技术:如伽玛刀,Cyber刀等精确放疗技术,已成为手术的重要辅助治疗手段,对于有些海绵窦脑膜瘤等病变,也可单独应用放射外科治疗。另外神经麻醉技术的进步,使得手术更安全,操作更方便。任何手术操作均离不开对解剖知识的认识,手术入路的改进直接得益于解剖研究,对于颅底结构的研究可追溯到文艺复兴时期,达芬奇在他的750多幅解剖图稿中,第一次给出了颅神经、视交叉以及脑的三维图像。之后,涌现出诸如Berengario, Andreas Vesalius, Willis等学者对颅脑解剖进行了深入研究,显微外科解剖和手术入路的研究趋向于更加细化和量化。在这方面,德国的Johannes Lang和美国的Albert Rhoton作出了重要贡献,他们深入细致的研究促进了对颅底复杂结构的理解和颅底研究的广泛开展,目前Rhoton又正将我们带入3D立体解剖时代,让我们在学习知识的同时,也得到美的艺术享受。此外,对颅底肿瘤病理、生理等知识的深入理解,与手术方案及入路的选择也密切相关。纵观颅底肿瘤外科的历史,治疗理念也在不断转变中。曾经颅底肿瘤的手术越做越大,不可避免的导致创伤大,风险高,患者功能和美观受到很大破坏,但并没能提高患者的生存时间和生活质量。现在人们正逐步认识到治疗的目标并非“肿瘤”,而是“人”。盲目争取恶性肿瘤全切除, 并不能达到根治的目的,而在保证患者安全、功能和美观的前提下尽量全切肿瘤,结合放疗、化疗,提高患者的生存时间及质量是较理想的目标。因此,虽然在技术上几乎没有达不到的区域,但在治疗理念上,仍存在手术禁区,这也是Peter Black在Live with brain tumors一书中所阐述的理念。目前微创理念深入人心,皮肤切口及骨质切除范围趋向缩小,但同时也要注意避免一味追求皮肤小切口的所谓微创。以神经内镜为代表的微创手术与传统的开放手术并不相悖,而是相辅相成。皮肤切口及骨质切除要做到暴露充分,但不过分,熟练应用和有效扩展经典手术入路、简化复杂手术入路应为一个发展方向。 我国颅底肿瘤外科起步较晚,但发展较快。1993年在王忠诚院士主持下,第二界亚洲颅底会议(AOSBS)在北京召开。之后,国内颅底会议及文章逐渐增多,历经多年发展,我国在WFNS颅底外科协会已经有了一席之地,但与欧美等发达国家相比,还有一定差距。北美颅底外科协会第19届会议将于2008年9月在温哥华召开,欧洲颅底外科协会第8届会议已于2007年5月在布拉格召开。而国内尚无专门的颅底外科协会,这也给未来颅底外科工作者留下了广泛的空间和舞台。我们应该在向国际先进水平学习的同时,分享我们的经验,为世界颅底外科大家庭做出中国的贡献。目前颅底肿瘤外科的发展,存在以下主要问题:1、学科间交流沟通欠缺,目前国内颅底肿瘤会议交流基本局限在各学科内部;2、资料零散,病例随访严重缺失,治疗得不到有效反馈,难以得到有价值的临床信息及撰写高质量的学术论文;3、颅底专科人才欠缺,对于神经外科医生而言,要胜任颅底肿瘤手术,需要掌握耳鼻咽喉、头颈外科、口腔颌面外科、整形科等相关知识和技术,尸头显微解剖训练是成为一个优秀的颅底外科医生的必要条件。针对以上情况,我们需要加强学科合作与交流;建立规范的病例资料库,加强随访,利用循证医学方法,规范治疗方案及手术技术;建立规范的颅底外科实验室,加强专门的颅底外科人才培养,重视显微解剖知识及颅底手术入路和神经、血管吻合技术等显微操作训练。相信在不久的将来,我国颅底肿瘤外科将取得更大进步,对世界产生更大影响。
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